积极开展大病保险 切实减轻群众负担

2012-09-10 10:37:15 来源:《中国改革报》 国家发展改革委副主任、国务院医改办主任 孙志刚

按照党中央、国务院对深化医改的统一部署, 8 月30 日 ,国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》,这是在深化医改关键之年,推出的又一利民惠民重大举措。这项改革,对于进一步健全全民医保制度,切实减轻人民群众看病就医负担,有效缓解看病难看病贵问题将发挥着十分重要的作用。我们一定要把思想和行动统一到中央的决策部署上来,切实加强领导,周密部署安排,加大工作力度,把这一惠民利民措施贯彻好、实施好。

充分认识开展城乡居民大病保险的重要意义

全民基本医疗保障制度是基本医疗卫生制度的基础。医改实施三年多来,在党中央、国务院的坚强领导下,经过各地区、各部门的不懈奋斗、扎实推进,中国特色医保制度体系建设取得了重大进展,全民基本医保制度的框架已经建立,覆盖13 亿多人口,参保率超过95% ,织起了世界上最大的基本医疗保障网,人民群众“病有所医”迈出了关键性步伐。同时要看到,全民医保体系建设取得的成效还是初步的、阶段性的,大病保障仍然是个“短板”,因病致贫、因病返贫现象时有发生,常常引起全社会关注。“十二五”时期是全面建设小康社会的关键阶段,也是深化医改的关键阶段,加快推进城乡居民大病保险,对于把医改持续推向深入,确保实现2020 年人人享有基本医疗卫生服务的目标具有极其重要的意义。

一是开展城乡居民大病保险,是坚持以人为本、执政为民的必然要求。深化医改是贯彻落实科学发展观的重大实践行动,科学发展观的核心是以人为本。三年医改我们取得了重大阶段性成效,但要看到人民群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决,我国农村仍有几千万贫困人口,他们之所以贫困,除了自然条件恶劣等因素外,不少是因病致穷、因病返贫;城镇不少困难群众也为疾病所困。实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益是我们党和国家一切工作的出发点和落脚点。坚持以人为本,必须要从解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题出发,切实把维护人民群众健康权益放在第一位,让每个家庭不会因病而致贫返贫。我国经济社会发展到今天,应该有责任也有能力为13 亿人口建立大病保障,从根本上解决人民群众因病致贫返贫问题,这是体现党的宗旨、巩固党的执政地位的内在要求,是坚持以人为本、执政为民的必然要求。

二是建立城乡居民大病保险,是把医改持续推向深入的重大举措。“十二五”期间深化改革要从打好基础向提升质量转变,从形成框架向制度建设转变,从试点探索向全面推进转变。为了实现这些转变,要突出抓好医保、医药、医疗三项重点改革。全民医保是深化医改的关键环节,对推动医药、医疗改革发挥着重要作用。建立城乡居民大病保险,既能大幅提高保障水平,为医药、医疗改革创造条件和打好基础,也通过引入商业健康保险专业优势,强化支付方式改革,从而促进医药、医疗改革。另一方面,建立城乡居民大病保险着力解决了大病患者的特殊困难,给病人及其家庭带来希望,带来温暖,极大地增强全社会深化医改的凝聚力和向心力,有利于形成把医改持续推向深入的强大动力和合力。

三是建立城乡居民大病保险,是加快健全全民医保体系的重要内容。我国医疗保障体系以基本医疗保障为主体,多种补充保险和商业健康保险为辅助,大病救助为兜底,已经实现制度覆盖城乡全体居民。人民群众患了大病能不能看得好是医疗技术水平问题,能不能看得起是医疗保障制度设计问题。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项创新性举措。李克强副总理多次强调,大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标志。开展大病保险,就是要拓展和延伸基本医疗保障的功能,进一步健全全民医保体系,从制度上筑牢、织密社会安全网。

深刻领会和把握城乡居民大病保险的基本原则

开展城乡居民大病保险是一项全新的制度设计,文件从大病保险的目的、实现形式、工作方法等方面提出了若干基本原则。这些原则是统一思想,把握方向,理清思路,指导工作推进的重要基础,必须深刻领会,准确把握。

坚持以人为本、统筹安排的原则,主要突出了开展城乡居民大病保险的根本目的。就是要把维护人民健康权益放在首位,以着力解决人民群众反映强烈的大病医疗费用负担等现实问题为出发点和落脚点,体现了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。同时,要做好基本医疗保障、大病保险与大病救助等制度的衔接,形成保障合力,提高保障效益。

坚持政府主导、专业运作的原则,主要强调了开展城乡居民大病保险的实现方式。一是坚持政府主导。大病保险是政府为解决人民群众因病致贫返贫问题,更好地保障人人病有所医而推出的又一项重大创新举措,在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面,政府都仍然要发挥主导作用。所以,大病保险不是一般商业保险,实质是基本医疗保障制度的丰富和发展,是政府履职尽责,努力实现人人享有基本医疗卫生服务目标的具体体现。二是专业运作。通过政府购买大病保险的形式,由商业保险机构承办,充分发挥商业保险机构的专业优势,放大保障效应,提高运行效率和保障水平。这也是政府转变职能,加强社会管理,创新工作方式的新的实践探索。

坚持责任共担、持续发展的原则,主要强化了大病保险的内在机制。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制,强化当年收支平衡的原则,合理测算,稳妥起步,规范运作,加强了对大病群体特别是困难群体的保障力度,促进公平正义和社会和谐。

坚持因地制宜、机制创新的原则,主要明确了大病保险的工作方法。开展大病保险是一项开创性的工作,需要在实践中不断完善。文件是指导性的,只确定了必要的基本原则和要求,各地要从实际出发,制定具体的实施方案,把机制创新和制度建设放在突出位置,认真研究解决实践中出现的各种问题,有效有序地开展工作,使这一制度设计惠及广大人民群众。

抓好城乡居民大病保险的几个关键环节

城乡居民大病保险是一项全新的制度设计,政策性很强,有不少创新性的举措,尤其是其中的一些关键环节,必须把握好,确保这项工作健康有序推进。

第一,筹资方面。文件规定大病保险所需资金从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度。有基金结余的,首先利用结余基金。对于结余不足或没有结余的地区,可以在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。不再额外向城镇居民、农民个人收取费用,不增加城乡居民的负担。对具体的筹资额度或比例,文件没有作出具体规定,主要是考虑各地经济发展、居民收入和医疗费用水平差别很大,同时,从全国1 亿人群样本数测算看,不同地方,做好城乡居民大病保障与需要的筹资标准也有很大的差距。因此,国家层面对具体筹资标准不作统一规定。由各地结合实际,进行科学测算后合理确定。各地在测算时要根据前三年至少前一年大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平,以及筹资能力等综合因素,进行精细测算,多方案对比,合理确定。

第二,保障方面。一是怎样确定患大病发生的高额医疗费用。文件中没有简单地按照病种区分大病,而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫返贫。世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义是:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40% 。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。根据这个定义,把家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标,按2011 年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。也就是说,当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,就可能会发生因病致贫返贫。由此来确定患大病发生的高额医疗费用属于大病保障的内容。二是大病保险报销的范围和比例。就全国来说,城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例已达到70% ,但如果突破政策规定的范围,实际报销的比例只有50% 左右。城乡居民患大病时,在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围,这些现象客观存在。因此,文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内,而是实际发生的合理的高额医疗费用。在报销比例上,大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,再给予报销50% 以上,而且,对医疗费用实行分段制定支付比例, 原则上医疗费用越高支付比例也要越高。整个文件中就出现这样一个具体比例,目的很明确,就是要避免绝大多数城乡居民发生家庭灾难性医疗支出的情况,使广大人民群众真正从中受益受惠。

当然,开展大病保险,并不能保证所有大病患者都不发生灾难性支出。对于极少数低收入或发生巨额医疗费用的患者,通过大病保险仍不能解决其实际困难的,需要通过医疗救助的办法加以解决。为此,要加快建立大病信息通报制度, 及时掌握大病患者医保支付情况。要把医疗救助的关口前移到医院,做到早发现、早救助,争取发现一例,救助一例,解决一例,最大限度地减少因病致贫返贫现象的发生。

第三,承办方面。建立城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式,也就是由商业保险机构承办大病保险。在实施中要把握好三个方面:一要明确政府的责任。要充分体现出政府的主导作用,大病保险的筹资标准、报销范围、报销比例、结算管理以及商业保险机构承担大病保险单独核算办法等方面的基本政策由政府制定。政府运用招投标等市场化办法选定承办大病保险的商业保险机构。二要明确大病保险的定位。大病保险不同于商业保险,是政府主导的商业保险公司承办的一种特殊的保险业务,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,具有中国特色。因此,对如何控制商业保险机构盈利率必须有明确的要求和办法,真正体现收支平衡、保本微利的原则。三要明确商业保险机构的责任。商业保险机构要不断提升大病保险管理服务的能力和水平,提供“一站式”即时结算服务,使城乡居民及时、便捷地得到补偿。商业保险机构要向医疗机构支付医疗费用,对于发生的不合规医疗费用,应由商业保险机构与医疗机构之间进行解决,而不应让患者来承担责任。此外,鼓励商业保险机构利用全国网络等优势,为参保人提供异地结算等服务,确保群众方便、及时得到大病保险的补偿。

第四,监管方面。严格的监管是保障城乡居民大病保险制度持久运行的关键。要强化两个方面的监管,一方面要加强对商业保险机构的监督,建立对商业保险机构承办大病保险的考核与奖惩机制,加大监管和处罚力度,对违法违规行为,要及时严肃查处,要将与商业保险机构签订协议的情况以及筹资标准、报销水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开,接受全社会的监督。另一方面,要充分发挥好商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控,切实保障医疗服务质量和患者的利益。

这里,还要特别强调要加快推进公立医院改革的步伐。医疗费用发生的源头在医院,医院改革不到位,大病保障水平再高,也会被虚高的药价和快速增长的医疗费用给挤掉,医保的成效就会大打折扣,人民群众的受益水平也会降低。“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置,以破除以药补医机制为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等综合改革,建立起体现公益性和高效率的运行新机制,使全民医保的基础性作用得到充分发挥,推动各项改革互动互进。

切实加强开展城乡居民大病保险工作的组织领导

开展城乡居民大病保险是一件惠民利民的大事,是健全全民医保体系的重要工作。各地、各有关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性,进一步统一思想认识,切实加强领导。发展改革部门和医改办系统作为牵头部门,要切实负起责任,周密谋划部署,精心组织实施,把这项工作作为当前深化医改的一项重点任务抓好落实。

一要建立推进机制。建立城乡居民大病保险是一项开创性的工作,涉及多个部门、多项制度衔接,在实施过程中,各地要建立多部门协调推进机制,进一步加强领导,健全责任,强化考核。各有关部门要按职责分工,加强沟通协作,密切配合,形成合力。医改办系统要集中精力,组织专班、专人,做好组织实施工作。

二要抓紧制定方案。各省(区、市)医改办会后要及时向医改领导小组汇报,和相关部门一起抓紧制定实施方案和政策意见,对资金筹集、报销水平以及对商业保险机构招投标、监督管理等相关政策措施都要作出具体明确的安排。要将实施方案报国务院医改办、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会备案。

三要做好试点先行。建立城乡居民大病保险,是一项新的制度创新。各地要充分考虑实际情况,在先行试点的基础上,逐步推开。已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围。尚未开展试点省份可以选择几个地(市)进行试点。发展改革部门和医改办要组织有关部门进行深入调研,密切跟踪,注意总结推广先进经验,及时发现和解决新情况新问题。要加强指导和督促检查,不断优化完善方案,趋利避害,把好事办好。

四要做好宣传培训。要加强对大病保险政策的宣传,增强全社会的保险责任意识,合理引导社会预期,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解支持,为开展大病保险工作营造良好的政策和社会环境。同时,要做好培训工作。近期,国务院医改办将对各省医改办开展培训,省医改办也要对地方医改办进行逐级培训,进一步领会文件精神,统一思想,形成共识,确保这项工作平稳有序向前推进。

开展城乡居民大病保险是一项重大制度创新,事关千家万户的健康福祉,社会各界高度关注,广大群众热切期盼。我们一定要开拓创新,扎实工作,尽快把这一制度建立起来,有效缓解因病致贫返贫的发生,让人民群众从改革中受益受惠,为党的十八大胜利召开营造良好的氛围。

(本文根据作者在六部委贯彻落实《开展城乡居民大病保险的指导意见》全国电视电话会上的讲话整理)

[责任编辑:刘念]