各地探索大病保障机制为大额医疗支出“兜底”

2012-09-12 11:38:13 来源:《中国改革报》 □ 本报记者 任丽梅

广东湛江、河南洛阳、江苏江阴以及云南玉溪等地建立大额医疗救助机制,在城乡居民缴费标准不变的前提下大幅提高保障金额、放大保障效应

“这次住院是新农合的大病救助救了我的一条命,也救了我们一家人!”

“我这个外来打工的就没有想到大病保险还能再给报销一万多元钱,这可去掉了压在我心上的大石头。”

这是记者今年在云南玉溪市和江苏太仓市采访时,患者马玉华和唐凤琼反复说的一句话。她们之所以那样激动,就是玉溪市的大病救助让曾经想放弃治疗并向家人交代后事的马玉华看到了生的希望,而太仓市的大病保险则让欠了一堆债务的唐凤琼摆脱了致贫的困境。

最近,国家发展和改革委、卫生部等六部门正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》提出了在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。同时,支持商业保险机构承办大病保险,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

而就在此前,为了解决因病致贫的难题,提高医疗保障服务质量,广东湛江、河南洛阳、江苏江阴以及云南玉溪、江苏太仓等地分别根据当地的实际情况,改革创新,为今天建立具有中国特色的大病保障机制探索出一条新路,让大病保险这个全新的制度设计为大病患者撑起一片天。

建立大病保障 撑起一片天

“我们是农民,加上还有两个正在上学的孩子,家里没有钱呀。当听医生说治病要花10 万元时,我真的绝望了。为了不给家庭添累赘,我当时就决定不治了,还向姐姐交代了后事。”在马玉华家里,她流着泪向记者回忆着当时的情景。

多年来,“因病致贫”一直是全社会的一个心结。为了探索大病保障之路,广东省湛江市在2009 年从城乡居民医保个人缴费中提取15% 购买商业保险,实行大额医疗补助,在城乡居民缴费标准不变的前提下大幅提高保障金额、放大保障效应。

同样,云南省楚雄州在2009 年、2010 年分别建立城镇居民大额补充医疗保险、新农合大额补充医疗保险制度。城镇居民和农民自愿参保,每人每年缴费50 元和20 元,对城镇居民和农民超过基本医保最高支付限额以上的部分,按照80% 和40% 的比例进行再报销。

陕西省旬邑县2010年启动重大疾病补助制度。采取多渠道筹资的办法,建立重大疾病补助基金。县财政每年列支专项资金200万元,新农合基金300万元,民政部门的医疗救助资金100万元,并积极动员社会各界捐助50万元,共计650万元的重大疾病补助基金成为全县的“保命钱”。

云南玉溪市2011 年在新农合制度框架内建立新农合大病救助机制。大病救助资金在新农合基金中统筹解决,参合农民无需另行缴费。当单次住院费用超过1 万元时,按新农合标准报销后仍需个人承担的政策范围内医疗费用再次给予50%~60% 的补助。同年,江苏省太仓市利用基本医保基金购买商业大病保险,建立以基本医保为主、商业保险为辅的“基本+ 补充”的大病补充医保制度。

内蒙古赤峰市2012 年1 月从新农合基金中按每人10 元的标准支出,建立新农合大额医疗补助保险基金,购买商业保险机构的大额医疗补助保险。

这些地方的探索,或是盘活基金的结余,或是增加小量收费,但都以解决大病患者的医药负担为目标,为大病患者提供更完善的保障。如云南玉溪市的大病救助年补助封顶线为6 万元,如果加上新农合基本医疗报销封顶线10 万元,大病患者的报销可以达到16 万元。楚雄州的大额补充医疗保险每年最高支付限额为6 万元,加上基本医疗保险报销3 万元,大病患者的报销可达到9 万元。陕西省旬邑县大病基金每人每年补助资金封顶线达到40 万元,且医药费用越高补助比例越高。内蒙古赤峰市对新农合报销补偿达到6 万元以上的医药费用,由商业保险机构从大额医疗补助保险中支付,赔付比例为80% ,整体封顶线达到20 万元。他们的实践探索,提高了参保者的报销水平,特别是解决了大病患者的经济负担,拓展和延伸了基本医疗保障的功能。通过机制创新,科学地体现了医改以人为本的精神,为进一步健全全民医保体系,从制度上筑牢、织密社会安全网奠定了基础。

引入第三方经办管理服务

“太平洋保险在江阴设立了新农合业务管理中心,聘请了57 名工作人员作为专管员,为参保者提供“一卡通”实时结报。”太平洋寿险无锡分公司总经理李亚杰对记者说。

自我国建立基本医疗保险制度以来,基本医保的经办服务都是相关事业单位直接经办。但由于工作人员的缺乏以及专业知识的不足,骗保情形时常发生,防不胜防,使本就不宽裕的医保资金在运行中不断跑、冒、滴、漏。同时,基本医保的经办服务效率低,难以满足患者的需求。

因此,为了最大限度地提高新农合资金使用效率,降低运行成本,提高医疗保障水平,早在2001 年,江苏省江阴市政府出资50 万元购买太平洋人寿保险公司的新农合经管服务,实现了“征缴、监管、经办、服务”相分离。

2007 年河南省洛阳市突破以往事业单位增人增编要经费的常规做法,以第二批县区试点新农合制度为契机,委托中国人寿保险洛阳市分公司管理五县七区新农合和全市城乡困难群众医疗救助的经办服务。2009 年,又抓住城镇居民医保起步机遇,对居民医保经办服务实行委托管理。

2009 年广东省湛江市在不过多增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的情况下,充分发挥商业保险公司的产品精算、风险管控、理赔服务等专业优势,引入商业保险公司参与城乡基本医保管理。

同年,云南省楚雄州用城镇居民及新农合大额补充医疗保险采取购买服务的方式,委托中国人民健康保险公司楚雄中心支公司负责经办。

2011 年江苏省太仓市引入商业保险参与大病保险的经办服务,中国人民健康保险公司江苏分公司在太仓市社保大病保险项目公开招标中设计的“建立大病保险, 购买专业医保经办服务项目”方案得到太仓市人社局及医保中心的高度认同,最终成功中标。

2011 年初,北京市平谷区政府引入保险业参与新农合经办管理,与中保健康北京分公司共同启动了新农合“共保联办”项目。平谷区政府将筹资总额(含筹资以及政府追加补贴)的50% 划人保健康作为保费,人保健康按新农合50% 的比例承担报销补偿责任,经办具体报销补偿工作。

内蒙古赤峰市在2012 年1 月引入商业保险机构参与经办新型农村合作医疗服务工作。

这些地方积极探索出政府主导与市场机制相结合的创新形式,实现了政府组织征缴基金,卫生行政部门监管,保险公司经办管理服务,医疗卫生机构提供医疗服务的新模式。

如太平洋人寿保险公司自参与江阴市新农合经办管理后,就设立新农合业务管理中心,主要承担三个方面的工作,一是提供结报服务,通过新农合信息系统实现“一卡通”实时结报;二是提供政策制定的专业建议,提供新农合年度基金测算报告、季度基金运行报告、新农合管理方案建议等;三是提供新农合管理后台服务,做好定点医疗机构宏观管理指标监控、个案合理性审核监控、单病种付费管理系统的运行、三级稽查、资格核准、政策咨询、非新农合保险责任调查、外出就诊管理服务等新农合管理服务。10 年来,他们发挥出专业优势,不仅节约了管理成本,还控制了医疗费用增长。如定点医师“黑名单”制度,有效控制住医疗过度的问题。新农合实行三级稽查制度,通过网上监控和实地调查有效控制了新农合基金的运行风险,保障了新农合基金的运行安全。

在洛阳市,由于有了商业保险参与经办服务,异地报销不再是难事。商业保险机构依托全国性业务网络快速准确地进行了异地就医费用审核,患者能够在本地完成报销,显著降低了审核成本和报销周期。

北京的“共保联办”发挥出政府规制优势和商保专业化、市场化优势。人保北京分公司与新农合联合办公,有效促进了新农合项目的运作与管理。如北京平谷区新农合医疗费用2011 年预计增长25% ,但“共保联办”后实际参合人均支出增长率仅为1.97% ,人均医疗费用支出增长率仅为0.77% 。共为政府节省财政支出2508.26 万元,为参合农民节省医疗费用支出3346.69 万元。

实践证明,商业保险参与基本医保经办不仅能够让参保者享受到更好的医疗保障经办服务,还能够提高医疗保险资金的运行效率,提高医保的管理水平,从总体上放大了基本医保的保障效用。由于商业保险参与基本医保经办是政府主导与市场机制的相结合,有效规避了以往商业保险“参保易,理赔难”的问题。商业保险经办医保服务为我国社会基本医疗管办分离改革,提供了宝贵的经验。

[责任编辑:刘念]